Introductie
Aan elkaar vastzetten van wervels
Bij veel operatieve ingrepen aan de wervelkolom worden twee of meer wervels aan elkaar vastgezet. Dit fenomeen wordt “spondylodese” of “spinale fusie” genoemd. Een fusie creëert een solide bot massa. Een fusie is nodig omdat beweging in de wervelkolom op het aangedane segment pijnlijk is en vaak ook tot zenuwbeknelling heeft gezorgd welke moet worden weggenomen.
Bij versleten heupen en knieen vervangen we die gewrichten door protheses om beweging te behouden. In het verleden werd dit in de wervelkolom ook gedaan maar heeft dit niet tot bevredigende resultaten geleid.
De gouden standaard
Het vastzetten met schroeven is nog steeds daarom de gouden standaard. Deze fusie kan plaatsvinden aan de achterzijde waar zich de gewrichten van de wervelkolom bevinden (posterolateraal, vooral gebruikt bij scoliose operaties in kinderen) of in de tussenwervelschijf ruimte aan de voorkant van de wervelkolom (interspinaal).
Voor deze laatste groep is gebleken dat alleen bot achterlaten niet voldoende is omdat dit langzaam inzakt en daarmee te weinig stabiliteit biedt. Daarom worden kooi-vormige implantaten gebruikt (cages).
Materiaal
Kooi-vormige implantaten: cages
Cages die worden gebruikt bij interspinale fusies zijn doorgaans gemaakt van kunstof (PEEK) danwel titanium (metaal). Beide materialen hebben een elasticiteit die lijkt op dat van bot.
Met de moderne technieken van tegenwoordig kan het titanium ook met 3D printers worden gemaakt (poreus titanium) in een vorm en kwaliteit die nog meer op bot lijkt dan kunstof. Daarom heeft dit momenteel in toenemende mate in Nederland de voorkeur bij wervelkolom chirurgen. Hiermee wordt de titanium cage ook onderdeel van de fusie en wordt aanvullend bot alleen nog rondom de cage bijgelegd.
Ook de schroeven die worden gebruikt om de wervelkolom te fixeren zijn gemaakt van titanium. Deze worden onderling met staafjes van titanium met elkaar verbonden.
Vorm van de implantaten
De vorm van de cages hangt nauw samen met hoe de operatie benadering plaatsvindt. De wervelkolom kan bij interspinale operaties benaderd worden vanaf de voorkant (anterieure lumbale interbody fusie/ALIF) of via de achterkant (posterieure lumbale interbody fusie/PLIF). Ook vanaf de achterkant maar dan iets schuin vanuit de facetgewrichten kan de tussenwervelruimte benaderd worden en noemen we dit een transforaminale interbody fusie of TLIF.
ALIF: voorkant
De voorste benadering biedt de mogelijkheid om wat grotere/bredere cages te plaatsen aangezien we daar niet gehinderd worden door het verloop van zenuwen maar vooral door de grote bloedvaten. Zodra die opzij gehouden kunnen worden komen we bij de tussenwervelschijf. Deze techniek is technisch alleen goed mogelijk op de onderste 2 niveaus L4-5 en L5-S1. Het biedt alleen indirect mogelijkheid om ruimte voor zenuwen te vergroten dus deze techniek is minder geschikt als er ook sprake is van een aanzienlijke kanaalstenose of hernia.
PLIF: achterkant
De PLIF techniek laat toe om met 2 rechte cages ter weerszijde van de duraalzak (waarin zich de zenuwen bevinden) toegang tot de tussenwervelruimte te verkrijgen.
TLIF: achterkant schuin vanuit de facetgewrichten
Bij de TLIF techniek gaat dit vaak via 1 zijde door wegnemen van het facetgewricht. Daarbij wordt dan een banaan-vormige cage geplaatst die dwars in de tussenwervelruimte komt te liggen. Uiteraard is het mogelijk om ook via de TLIF benadering van 2 kanten met 2 PLIF cages te werken dus is de koppeling tussen vorm van de cage en de benadering minder strict dan het lijkt.
Operatietechniek
Ruime open benadering of minimaal invasief
De PLIF/TLIF technieken kunnen via een ruime open benadering worden uitgevoerd of met minimaal invasieve technieken. Voordelen van minimaal invasieve operatie technieken zijn vooral gebaseerd op minder weefselschade, minder bloedverlies en daarmee sneller herstel.
Het doel dat de chirurg voor ogen heeft dient echter wel altijd behaald te worden (er moet dus voldoende ruimte voor zenuwen gemaakt kunnen worden en ook voldoende mogelijkheid om de wervels in stand te corrigeren waar nodig en aan elkaar te laten groeien). Aan de achterzijde kan er een centrale (midline) opening gemaakt worden waarbij dan de rugspieren worden afgeschoven om toegang te krijgen tot het wervelkanaal en de tussenwervelruimte.
Alternatief kan er via 2 paramediane incisies (net 3-5 cm uit de midline) toegang tot de facetgewrichten worden verkregen via de Wiltse benadering. Hierbij hoeven de rugspieren niet volledig losgemaakt te worden van de wervelkolom en kan er toch toegang worden gekregen tot de tussenwervelschijf. Deze TLIF benadering leent zich dan aan 1 zijde voor een banaanvormige cage of aan 2 zijden voor PLIF cages. Bekijk onderstaand een voorbeeld van deze techniek.
De praktijk
Onder narcose
Patiënten die een spondylodese operatie moeten ondergaan komen onder narcose in buikligging op kussens te liggen onder de borstkas, onder het bekken en onder de knieën en enkels. Mensen moeten in deze positie goed gecontroleerd worden door het operatie team om drukplekken op de huid en klachten van gewrichten te voorkomen omdat onder narcose men niet kan aangeven of de positie als prettig wordt ervaren en omdat de operatie lang duurt.
De röntgenbuis
Met de röntgenbuis kunnen we controleren dat het juiste niveau van de klachten wordt bereikt en dat dit het niveau van de operatie is. De gehele operatie blijft de röntgenbuis aanwezig om de verschillende stappen van de procedure veilig te kunnen laten verlopen (schroef plaatsing, cage plaatsing). Zodra de entree naar de lamina is gemaakt en de schroeven zijn geplaatst komt er een spreider in de wond die het zicht op dit niveau mogelijk maakt.
Beiteltjes en happertjes
Met kleine beiteltjes en happertjes wordt vervolgens ruimte gemaakt rondom zodat de beknelde zenuwstructuren weer mooi vrij lopen. Extra aandacht wordt besteed om de duraalzak (het vlies rondom de zenuwen) intact te laten. Lukt dit niet dan is er sprake van een liquorlek (hersenvocht stroomt dan door het gaatje naar buiten) en dient dit zorgvuldig gesloten te worden met behulp van hechtingen en een soort lijm.
Klachten nadien
Mensen kunnen nadien last krijgen als dit gebeurt van hoofdpijn en lekkage van de wond dus daarom liggen deze mensen dan in opdracht van de chirurg wat langer op hun rug om de wond en het gat in de dura te laten herstellen.
Risico's
Duralek en nabloeding
Zoals vermeld bij het onderdeel ‘de praktijk’ kan er een duralek ontstaan. Ook kan er een nabloeding ontstaan zodat er druk op zenuwen ontstaat of zelfs in ernstige gevallen druk op de hele cauda equina zodat er een caudasyndroom kan optreden met bijbehorende symptomen van zwakte in de benen en gevoelsstoornissen ook in de schaamstreek.
Dit treedt gelukkig bijna nooit op maar is een mogelijk ernstige complicatie. Dan moet er met spoed opnieuw worden geopereerd om de stolsels te verwijderen. Dit is ook de reden waarom mensen met bloedverdunner gebruik voor de operatie dit tijdig dienen te stoppen om dit risico zo klein mogelijk te houden.
Infectie
Ook een infectie kan optreden waardoor de wond mogelijk opnieuw moet worden gespoeld en antibiotica worden gegeven. Op langere termijn is er het risico dat de vernauwing mogelijk onvoldoende ruim is weggenomen of dat er door het vastzetten van de betrokken wervels zoveel mechanische druk op de aangrenzende niveaus is ontstaan dat daar nieuwe problemen zich voordoen (kanaalstenose of zelfs wervelinzakking) en weer nieuwe behandeling vergen.
Niet vastgroeien van de wervels
Ook het niet vastgroeien van de wervels is een risico dat vaak binnen het eerste half jaar-jaar na operatie duidelijk wordt. Een risico factor hiervoor is als de patienten roken of hele slechte botkwaliteit hebben (osteoporose). Ook hierbij kan het dan nodig zijn om opnieuw te moeten opereren, soms zelf via een andere benadering van de wervelkolom via de buik of via de rug.
Online afspraak aanvragen
